Zika, het virus dat geassocieerd wordt met microcefalie bij een doorgemaakte infectie tijdens de zwangerschap, is waarschijnlijk één van de meest besproken virusinfecties in het jaar 2016. Waarom dan nu opnieuw een artikel over zika? Omdat de (verschillende) adviezen die de verschillende organisaties hebben uitgebracht omtrent de preventie van zikavirus-infectie door verticale en seksuele transmissie, een mooi voorbeeld zijn van het ontbreken van uniformiteit in internationale beleidsvorming.

Zika-uitbraak

In 2015 werd de wereld opgeschrikt door de uitbraak van zika in Zuid-Amerika. Het virus wordt verspreid door de, gedurende de dag actieve, Aedesmug. Hoewel het virus pas in 2015 wereldwijd bekendheid kreeg, was het in 1947 al ontdekt in het ‘zikabos’ in Oeganda. Sinds die tijd weet men al dat het virus rondom de evenaar in Afrika en Azië voorkomt. Pas in 2007 stak het virus de Grote Oceaan over richting Zuid-Amerika, leidend tot de uitbraak in 2015-2016 in Zuid-Amerika.

Microcefalie

Tegelijk met deze zika-uitbraak steeg het aantal gevallen van microcefalie. In Brazilië steeg de incidentie van microcefalie van 0,5/10.000 naar 20/10.000 in de tweede helft van 2015.1 Inmiddels is er wetenschappelijke consensus over dat zika microcefalie veroorzaakt. Waarschijnlijk is microcefalie het topje van de ijsberg en kan het zikavirus onder andere ook leiden tot blindheid en doofheid, en bij volwassenen is het virus geassocieerd met het Guillain-Barré-syndroom.

Waarom nu en waarom daar?

Vreemd is echter dat dit verband nu pas is gevonden, terwijl het virus meer dan vijftig jaar geleden is ontdekt. Eén theorie is dat de zika-variant die de Grote Oceaan is overgestoken, mutaties bevat die virale replicatie in humane cellen vergemakkelijkt. Onderzoek toont aan dat hoewel de placenta normaal gesproken een barrière vormt voor virussen en bacteriën, het zikavirus in staat is om deze barrière te passeren. Zowel infectie van de placenta zelf als de daaropvolgende infectie van de hersencellen van de foetus kunnen de foetus schade toebrengen.2

Een andere theorie is dat in Aziatische en Afrikaanse landen in de afgelopen tientallen jaren immuniteit is opgebouwd tegen het virus door het doormaken van de infectie op kinderleeftijd. De infectie kan zonder symptomen verlopen, ook kunnen artsen de diagnose gemakkelijk missen omdat de symptomen grotendeels overeenkomen met die van dengue of chikungunya. Deze virusinfecties vallen alle drie onder de flavi-virussen, ook worden ze door dezelfde mug overgedragen. Als zwangere vrouwen al een zika-infectie doorgemaakt zouden hebben in hun kindertijd, zouden zij tijdens hun zwangerschap beschermd zijn tegen het virus.3

Waar de richtlijnen verschillen …

In Zuid- en Midden-Amerikaanse landen werd, in reactie op de uitbraak en het verband met microcefalie, vrouwen geadviseerd om zwangerschap gedurende de uitbraak te voorkomen. Het RIVM in Nederland adviseert zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden het reizen naar een land waar zika voorkomt, indien niet noodzakelijk, uit te stellen.

Het RIVM maakt verschil tussen hoog, midden en laag risicolanden. Het RIVM baseert zich hierbij op gegevens van de European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). De hoog risicolanden bevinden zich met name in Zuid- en Midden-Amerika, maar ook Angola en Papoea-Nieuw-Guinea zijn hoog risicogebieden. Landen met een gemiddeld risico bevinden zich voornamelijk in Midden-Afrika en Zuidoost-Azië.

Het RIVM adviseert vrouwen die naar een hoog risicogebied zijn gereisd en zwanger willen worden, om de zwangerschap tot één maand na terugkomst uit te stellen en mannen met een partner met een zwangerschapswens om gedurende twee maanden seksueel contact met een condoom te hebben. Bij reizen naar een gemiddeld risicogebied adviseert het RIVM deze maatregelen te overwegen.4

Hoewel het RIVM zich baseert op gegevens van het ECDC, komen de adviezen niet geheel overeen. Het ECDC adviseert, ongeacht geslacht, om tot twee maanden na het reizen naar een zikagebied (onduidelijk of dit een hoog of gemiddeld risicogebied betreft) een condoom te gebruiken tijdens seksueel contact. Bij het ervaren van symptomen van een zika-infectie adviseert het ECDC om tot zes maanden na terugkomst een condoom te gebruiken. Daarnaast wordt mannelijke reizigers met een zwangere partner geadviseerd om na terugkeer gedurende de hele zwangerschap een condoom te gebruiken.5

Tekst loopt door onder de afbeelding.

Was het voor artsen al lastig welk advies te geven aan risicogroepen; om de verwarring groter te maken heeft het Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de Amerikaanse variant van de ECDC, nog een ander advies. Het CDC maakt onderscheid tussen landen met en zonder een ‘zika travel notice’. Bij reizen naar landen met zo een ‘travel notice’ adviseert het CDC om te testen op zika als er symptomen van zika ontstaan. Daarnaast zouden vrouwelijke reizigers met een zwangerschapswens de zwangerschap ten minste acht weken moeten uitstellen en gedurende deze periode een condoom moeten gebruiken of geen seksueel contact hebben. Mannelijke reizigers zouden ten minste zes maanden moeten wachten, of, bij symptomen van zika, zes maanden vanaf het krijgen van de symptomen. Bij reizen naar een gebied zonder ‘travel notice’ zouden reizigers met een zwangerschapswens het beste met hun arts kunnen overleggen over hun zwangerschapswens.6
Als laatste, om de chaos nog groter te maken, heeft de World Health Organization (WHO) nog een ander advies uitgebracht: de WHO adviseert zowel mannen als vrouwen met een zwangerschapswens simpelweg om de zwangerschap ten minste zes maanden uit te stellen.7

In de praktijk

Het is duidelijk dat de richtlijnen omtrent het advies voor mannen en vrouwen met een zwangerschapswens reizend naar een zikagebied, verschillen. De vraag is echter, hoe hier mee om te gaan als arts of als reiziger. Welke richtlijn dien je aan te houden? Welk advies geef je een reiziger? Wat doe je met dit advies als je naar een risicogebied wilt of moet reizen? Je zou kunnen stellen dat je in Nederland als arts volstaat met de richtlijn van het RIVM, immers het Nederlandse instituut voor de volksgezondheid. Toch is het − hoewel deze kansen ontzettend klein zijn − theoretisch wel interessant je af te vragen wat de consequenties zijn als er een baby met microcefalie geboren wordt bij een zwangerschap ontstaan één tot twee maanden na het reizen naar een zikagebied. Kan een arts dan alsnog worden aangeklaagd? Want de ECDC had anders geadviseerd en Nederland valt toch ook onder Europa?

Achtergrond achter de richtlijnen

Om een beter antwoord te vinden op de vraag welke richtlijn aan te houden en welk advies te geven, zou je je kunnen afvragen waar de richtlijnen op gebaseerd zijn. Het advies heeft als doel om verticale transmissie van de moeder naar de foetus te voorkomen. Belangrijk is dat tijdens de zwangerschap een zika-infectie wordt voorkomen. Omdat transmissie van zika door seksueel contact beschreven is, wordt mannen geadviseerd om een condoom te gebruiken na het reizen naar een zikagebied. De incubatietijd van het virus is drie tot twaalf dagen. Zika RNA kan normaal gesproken ongeveer gedurende twee weken in het bloed worden gedetecteerd, echter detectie van zika RNA is tot 107 dagen na het krijgen van symptomen beschreven. In urine is beschreven dat het virus tot 91 dagen na symptomen gedetecteerd is en in het semen tot 188 dagen. Seksuele transmissie is beschreven tot 41 dagen na het krijgen van symptomen.8

Concluderend, lijkt het ‘8-weken’-advies gebaseerd te zijn op de beschreven casus van seksuele transmissie 41 dagen na het krijgen van symptomen en het ‘zes-maanden’-advies op detectie van zika RNA in het sperma tot 188 dagen na het krijgen van symptomen.

Deze achtergrond zou risicogroepen en artsen enigszins kunnen helpen in hun besluitvorming, een sluitend advies is er echter niet. Gelukkig lijkt zika op zijn retour. De WHO hief in november 2016 al de internationale noodtoestand op en Brazilië heeft onlangs de zika-noodtoestand opgeheven. Het aantal besmettingen aan het begin van dit jaar daalde in Brazilië met 95% ten opzichte van het jaar 2016 dankzij grootschalige campagnes om verspreiding van zika tegen te gaan.
De noodzaak tot internationale uniforme beleidsvoering zal echter nog even blijven bestaan.