De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

De vraag naar een universeel handboek binnen de psychiatrie ontstond in de jaren ‘50 van de vorige eeuw vanuit de noodzaak om een einde te maken aan de grote internationale spraakverwarring in de literatuur en praktijk over psychiatrische aandoeningen. Termen als depressie en psychose werden door verschillende wetenschappers en professionals anders ingevuld en waren vaak ook nationaal gekleurd.

De DSM-I (1952) en de DSM II (1968) telden respectievelijk 106 en 182 psychiatrische stoornissen. Deze stoornissen werden voornamelijk omschreven in termen van mogelijke oorzaken. Het doel van de DSM-III (1980) en de DSM-III-TR (1987), die respectievelijk 265 en 292 stoornissen definieerden, was het verbeteren van de betrouwbaarheid van psychische stoornissen door voor elke stoornis specifieke criteria op te stellen. De DSM-III bood een gemeenschappelijke taal voor praktijk en onderzoek, waardoor mogelijk werd om de etiologie en prevalentie van psychische stoornissen te bestuderen. De DSM-IV (1994) die 297 stoornissen definieerde, was conservatief om verdere diagnostische inflatie te vermijden.

De huidige editie van de DSM, de DSM-IV-TR (herziene druk van de DSM-IV, 2000) is gebaseerd op een categorisch classificatiesysteem: ‘there is no assumption that each category of mental disorder is a completely discrete entity with absolute boundaries’. De DSM-IV-TR beschrijft ten eerste verschillende soorten klinische afwijkingen van de norm. Daarnaast wordt er een leidraad geboden ter specificatie van de ernst en het beloop van de klacht. Tot slot wordt er bij de helft van de stoornissen als vereiste gesteld dat de klacht significante mate van lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen te weeg brengt. Kortom de DSM-IV-TR biedt handvatten voor het diagnosticeren van klachten en het constateren van psychische stoornissen op basis van kenmerken, maar biedt geen theorieën over mogelijke oorzaken of het ontstaan (de etiologie) van de klachten.

Diagnostiek volgens DSM-IV-TR verloopt via een meerassige beoordeling, aan de hand van de volgende vijf assen:

As I – Primaire symptomatologie: Een klinisch syndroom of ziektebeeld dat niet altijd aanwezig of geweest is, of voorbijgaand is, de zogenaamde acute pathologie.
As II – Achterliggende persoonlijkheidsstoornissen en begaafdheid
As III – Medische conditie en somatische aandoeningen
As IV – Psychosociale en omgevingsfactoren die bijdrage aan de aandoening
As V – GAF-schaal, waarin een cijfer wordt toegekend aan het functioneren van de persoon.

De opvolger van de momenteel gebruikte versie DSM-IV-TR, de DSM-5 (mei 2013) is op handen. De diagnostische inflatie lijkt niet ingeperkt te worden, wat al wordt geïllustreerd door de keuze om met de DSM-5 over te gaan op dynamisch redigeren. De keuze om de nieuwe versie ‘5’ voor het eerst met een Arabisch cijfer aan te duiden maakt het mogelijk om herziende versies uit te brengen (DSM-5.1, 5.2, etc.), zodat voor het aanbrengen van eventuele wijzigingen niet op een nieuwe versie gewacht hoeft te worden. Daarnaast zijn er nieuwe stoornissen gedefinieerd en worden diagnostische drempels voor een aantal bestaande stoornissen verlaagd.

II. Het gebruik van de DSM in de praktijk

In Nederland voldoet één op de vijf volwassenen aan de criteria van één of meer psychische stoornissen en vier van de tien Nederlanders hebben ooit in hun leven een psychische stoornis ervaren. Bij personen van nog maar 32 jaar oud vond men een prevalentie van vijftig procent voor angststoornissen, veertig procent voor depressie en meer dan dertig procent van alcoholverslaving (Moffitt et al., 2011). In respons op deze cijfers wordt het belang benadrukt van vroegtijdige signalering en de uitbreiding van de behandelmogelijkheden. De DSM-5 lijkt zich te focussen op vroege diagnostisering en preventieve interventie.

Anno 2013 neemt de DSM een belangrijke plek in binnen de Nederlandse Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Voor BIG- (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) geregistreerde professionals binnen de GGZ in Nederland is het theoretisch niet mogelijk om een behandeling uit te voeren zonder een diagnose te stellen aan de hand van de DSM. Zonder DSM diagnose, geen vergoeding van de behandeling door de zorgverzekering. Elk DBC (elektronisch patiëntendossier) dat geopend wordt, moet geopend worden op basis van een DSM-classificatie.

Dankzij de DSM is het mogelijk om de klachten te kaderen binnen een diagnose. Concreet betekent dit dat de assen, zoals boven beschreven, moeten worden ingevuld. Dit gebeurt aan de hand van het intakegesprek, eventueel aanvullende diagnostiek en een hetero-anamnese. Zo kan er een compleet beeld worden verkregen van de klachten, de persoonlijkheidstrekken en mentale beperkingen, de fysieke gesteldheid, de sociale context waarin de persoon leeft en de totale mate van het huidige functioneren. Op basis van deze informatie wordt er invulling gegeven aan de behandeling om gericht aan het werk te gaan. Het assensysteem maakt het mogelijk om binnen de behandeling rekening te houden met (beperkte) intelligentie, persoonlijkheidstrekken die van invloed zijn op het interpersoonlijke contact en het sociale vangnet van de patiënt.

Eveneens maakt de DSM het mogelijk om geprotocolleerd te werken omdat deze behandelingen gericht zijn op het verhelpen van symptomen zoals gedefinieerd in de DSM. Deze behandelingen zijn oplossingsgericht, resultaatgericht en evidence-based.

Concluderend biedt de DSM helderheid voor zowel de professional als de patiënt: de professional krijgt houvast en richtlijnen geboden voor het bestrijden van symptomen, de patiënt wordt een verklaring geboden voor de beperkingen waarmee hij of zij in het dagelijks leven te maken heeft. De diagnose volgens de DSM geeft herkenning en erkenning aan de patiënt, dat hij niet de enige is met deze problematiek en dat bepaald gedrag kan voortkomen uit de gediagnosticeerde stoornis. Hierdoor kunnen klachten genormaliseerd worden voor de patiënt.

III. Controverse rondom het gebruik van de DSM

Het DSM systeem kent veel critici. Een van de grootste kritiekpunten betreft de validiteit en betrouwbaarheid van de diagnosen die gesteld worden met behulp van de DSM. Er is volgens sommigen sprake van een ‘etiketteringsindustrie’, waarin de etiketten niet wetenschappelijk te verantwoorden zijn. Deze etiketten werken echter wel stigmatiserend voor de persoon zelf en zijn van grote invloed op het persoonlijke leven. Wanneer iemand de diagnose schizofrenie krijgt, zal dit namelijk impliceren dat iemand de rest van zijn leven medicatie zal gaan slikken om de symptomen te onderdrukken. Idealiter moeten de etiketten duidelijkheid geven over de behandeling en de prognose, maar omdat wetenschappelijke basis van de etiketten soms ontbreekt, is dit controversieel.

Tevens blijft het diagnostisch systeem ondanks de handvatten van de DSM overgeleverd aan een hoge mate van subjectiviteit. Zowel de perceptie en interpretatie van de professional als de eigen beleving van de klachten van de patiënt kleuren de diagnose, waardoor een objectieve diagnose bemoeilijkt wordt. Het gebrek aan objectieve tests en onduidelijke grenzen tussen normaliteit en pathologie maken psychiatrische diagnoses kwetsbaar voor verruiming.

Ook wordt het categorische systeem waar de DSM van uitgaat bekritiseerd. Dit systeem stelt een ‘alles of niets’ opvatting, in tegenstelling tot een dimensioneel systeem waarbij gewerkt wordt met gradaties. Ofwel behoren de verschijningsvormen van een aandoening tot een groep van stoornissen, of niet. Wie ondanks ernstige moeilijkheden of klachten niet aan het vereiste aantal criteria voldoet, krijgt door het categorische systeem geen classificatie. Tevens wordt er geen oorzakelijke diagnose gesteld, zoals in bijvoorbeeld de geneeskunde. Maar een diagnose op basis van zichtbare of ervaren klachten of beperkingen.

Tegenwoordig is er tevens steeds meer ophef over de invloed en de belangenverstrengeling van zowel de farmaceutische industrie en de zorgverzekeraars bij de ontwikkeling en het gebruik van de DSM. Ten eerste is er de rol van de farmaceutische industrie en medicatie die (aanvullend) wordt voorgeschreven. De farmaceutische industrie is rijk en dus machtig. Deze industrietak besteedt twee keer zoveel geld aan reclame en promotie als aan het ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen (Gagnon & Lexchin, 2008). Onder invloed van de farmaceutische industrie wordt er momenteel ook vaker en eerder medicatie voorgeschreven dan in het verleden het geval was. Vanuit verschillende hoeken worden er echter vraagtekens gezet bij de effectiviteit, de lange termijn effecten en de drempel verlaging van het slikken van bepaalde medicatie zoals Ritalin of Concerta bij kinderen en jongeren met AD(H)D of antidepressiva. Antidepressiva worden bij depressies en bij allerlei andere aandoeningen voorgeschreven, dwars door de DSM heen. Zo stelt psychiater J. van Os: ‘Tachtig procent van de antidepressiva wordt voorgeschreven door huisartsen. Voor Ritalin geldt iets soortgelijks: zestig procent van de recepten wordt niet door kinderpsychiaters maar door andere hulpverleners voorgeschreven.’1

Ten tweede is er de rol van vergoedingen door de zorgverzekeraars bij de behandeling van psychische problemen. Tegenwoordig is in Nederland een DSM-diagnose noodzakelijk om een behandeling vergoed te krijgen van de zorgverzekeraar. Ergo, de DSM beïnvloedt wat verzekeringen zullen vergoeden, wie recht hebben op extra hulp en aandacht en wie wel en niet aansprakelijk kunnen worden gesteld voor gepleegde misdrijven (Verhoeff, 2010). Het risico dat hieruit voortvloeit is dat wanneer er vier van de vijf klachten aanwezig zijn voor een in de DSM gestelde diagnose, de behandeling niet vergoed wordt. Dit impliceert een probleem voor de patiënt, maar ook het mislopen van geld voor de GGZ instellingen. Hierdoor wordt het diagnostisch proces beïnvloed. Dit systeem werkt het in de hand dat diagnosen gesteld worden vanuit een financieel oogpunt, in plaats van uit een klinisch oogpunt.

IV. Tot slot

In mei 2013 zal de DSM-5 uitgebracht worden. Deze DSM zal voor het eerst dynamisch geredigeerd zijn. Het is positief dat dit de mogelijkheid biedt om de DSM sneller te herzien dan de afgelopen halve eeuw het geval is geweest. Tevens is het positief dat er met de DSM-5 gefocust kan worden op vroege diagnostiek en preventieve interventie. Echter, het is belangrijk om je te realiseren dat dit ook als keerzijde diagnostische inflatie tot gevolg kan hebben. Diagnostische inflatie kan leiden tot onnodige en schadelijke behandelingen, stigma en een onjuiste verdeling van psychiatrische zorg.

Het is evident dat de DSM in de loop van de jaren een steeds prominentere rol is gaan spelen binnen de Nederlandse GGZ. De DSM wordt gebruikt als kapstok waaraan zowel de behandeling als de vergoeding wordt opgehangen. Idealiter zou het classificerend systeem als leidraad moeten fungeren om klachten te kaderen, geprotocolleerd te kunnen behandelen en helderheid te kunnen verschaffen aan de patiënt over zijn klachten. Daarbij zouden patiënten die hulp nodig hebben gediagnosticeerd moeten kunnen worden om een passende behandeling te ontvangen. Aan de andere kant zouden patiënten zonder stoornis ook herkent moeten kunnen worden en niet onnodig medicatie toegediend moeten krijgen of onnodig een behandeling moeten ontvangen.

Mijn inziens is het van belang dat er om de zoveel jaren een revisie plaatsvindt van de DSM, gebaseerd op universele wetenschappelijke ontwikkelingen, sociale context en maatschappelijke veranderingen. Er zou rekening gehouden moeten worden met de veranderende maatschappij, zoals de vergrijzing, de invloed van sociale media en de meer multiculturele samenleving. De DSM zou zo ontwikkeld moeten worden dat de leidraad niet beïnvloed wordt door commerciële belangen vanuit de farmaceutische industrie of de zorgverzekeraars, maar gericht moet zijn op het belang van de patiënt. Of dit binnen deze maatschappij, waarbij de invloed van geld en belangenverstrengelingen zo’n grote rol spelen, haalbaar is, is echter nog maar de vraag.

Noten

1. http://psychoseanders.wordpress.com/2013/02/02/psychiatrisch-kopstuk-jim-van-os-over-de-dsm-ik-gebruik-m-nooit

Noten en/of literatuur

Graaf, R. de, Have, M. ten, Gool, C. van. & Dorsselaer, S. van. ( 2012). ‘Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study -2’ in Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47 (2), 203-13.

Moffitt, T. E., Caspi, A., Taylor, A., et al ( 2010). ‘How common are common mental disorders? Evidence that lifetime prevalence rates are doubled by prospective versus retrospective ascertainment’ in Psychological Medicine, 40, 899-909.

Thoutenhoofd, E.D., Batstra, L. ( 2012). ‘The risk that DSM 5 will further inflate the diagnostic bubble’ in Current Psychiatric Reviews, 8, 260-263.

De Psycholoog: Maandblad Nederlands instituut voor psychologen, jaargang 48, nr. 3.