Het ‘Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus’ (MERS-CoV) is de afgelopen twee jaar veel in het nieuws geweest als een virus met ernstige ziekteverschijnselen en mogelijk de dood tot gevolg. Het MERS-virus is met zijn ontdekking in 2012 een vrij nieuw virus. In september 2012 werd de eerste patiënt geïdentificeerd, met luchtwegklachten als voonaamste symptoom. Ook twee Nederlanders liepen het virus onlangs op tijdens een reis naar Saoedi-Arabië.

Het MERS-virus dankt zijn naam aan de regio waar het virus voor het eerst opdook en waar zich de meeste patiënten met het virus bevinden: het Midden-Oosten. Het MERS-virus veroorzaakt hier al enige tijd een uitbraak, voornamelijk in Saoedi-Arabië, Qatar, Oman en Jordanië. Sinds het virus ontdekt is, zijn er wereldwijd 839 patiënten gediagnosticeerd waarvan er inmiddels 294 overleden zijn (RIVM, 2014).

Mechanisme

Het MERS-virus is een vrij nieuw lid van de bètagroep van coronavirussen. Coronavirussen bevatten enkelstrengs RNA en zorgen in gezonde personen veelal voor een simpele verkoudheid. Het MERS-virus wordt fylogenetisch ingedeeld in twee subtypen, namelijk het A en B subtype. Bij de eerste besmettingen waren vooral gevallen van het type A bekend, terwijl recente besmettingen genetisch verschillen van deze gevallen en daarmee vallen onder type B (Chu et al., 2014).

Het MERS-virus heeft een virusenvelop (virusomhulsel) en dringt gastheercellen binnen door te fuseren met hun celmembraam. Als het virus eenmaal binnen is, gebruikt het de bronnen van de gastheercellen om kopieën van zichzelf te maken, te onstappen aan het immuunsysteem en andere cellen te infecteren. Furin protease is verantwoordelijk voor de fusie van het MERS-virus met het membraam van de gastheercellen. Furin protease is een protease gelocalizeerd in het Golgi apparaat en is verantwoordelijk voor proteolytische rijping van een aantal precursor eiwitten. Membraamfusie in coronavirussen als het MERS-virus wordt vergemakkelijkt door het Spike-eiwit dat wordt geactiveerd door een protease-enzym op een zogenoemde ‘knipplaats’ (Millet en Whittake, 2014). Het Spike-eiwit is een eiwit gelocaliseerd op de virusmantel. Dit eiwit heeft een extra domein in vergelijking met andere coronavirussen (AMC, 2004). Waarschijnlijk helpt het Spike-eiwit het MERS-virus bij het binnendringen in de gastheercellen.

De primaire infectie van het MERS-virus start in de longen en infecteert daar andere celtypen, welke immuuncellen bevatten die het MERS-virus door de rest van het lichaam kunnen verspreiden. Onderzoekers vonden bovendien dat furin de ‘knipplaatsen’ activeert in de verschillende stadia van de levenscyclus van het virus (Millet en Whittake, 2014).

Het MERS-virus vertoont veel klinische vergelijkingen met het SARS-virus en wordt hier in de media vaak mee vergeleken. Een gelijkenis is dat zowel het SARS- als het MERS-virus coronavirussen zijn. Toch bestaan er ook duidelijke verschillen tussen het SARS- en MERS-virus. Eerder werd gesteld dat beide virussen aangrijpen op dezelfde cellulaire receptor, namelijk de SARS receptor genaamd exopeptidase angiotensine-converting enzyme 2 (ACE-2) (Müller et al., 2012). Echter, later werd ontdekt dat het MERS-virus aangrijpt op dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4). Beide virussen vertonen wel gelijkenissen in delen van hun kern domein, maar de receptor-bindende subdomeinen zijn wel degelijk verschillend (Wang et al., 2013). Een ander verschil tussen beide virussen is dat het MERS-virus zich minder snel verspreidt dan het SARS-virus. Het sterftecijfer van het MERS-virus ligt wel een stuk hoger, al kan dit volgens experts verklaard worden doordat patiënten met een zwakke gezondheid of een chronische ziekte zoals diabetes, nierziekten, longaandoeningen of immuunstoornissen gevoeliger zijn voor het MERS-virus (Kelland, 2013).

Ziekteverschijnselen

Het MERS-virus veroorzaakt hoofdzakelijk luchtweginfecties. In tegenstelling tot andere coronavirussen geeft het MERS-virus een ernstiger ziektbeeld. Patiënten hebben veelal zeer ernstige luchtwegklachten, te benoemen als het Acture Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Symptomen zijn hoesten, ademhalingsproblemen, kortademigheid en koorts. In enkele gevallen komt diarree voor. Ongeveer 30% van de geregistreerde MERS-patiënten komt te overlijden. Bij jonge en gezonde mensen vooroorzaakt het MERS-virus minster ernstige klachten (RIVM, 2014).

Besmetting

In 2012 werd het MERS-virus voor het eerst ontdekt in een patiënt. De overdracht van mens-tot-mens vindt alleen plaats bij intensief contact en blijft zo vaak beperkt tot familie, maar kan ook plaatsvinden binnen gezondheidsinstellingen. De meest voorkomende manier van besmetting vindt volgens onderzoekers plaats via indirecte of directe zoönotische transmissie. Bij zoönotische transmissie worden mensen door dieren besmet met een infectieziekte. Een mogelijke route zou door overdracht van voedsel zijn via de consumptie van onvoldoende verhit vlees of het drinken van rauwe dromedarismelk. Mensen lijken besmet te worden door dromedarissen die geïnfecteerd zijn met het MERS-virus, maar de betrokkenheid van andere dierlijke bronnen is nog niet uitgesloten (Reusken et al., 2014).

In augustus 2013 werden dromedarissen voor het eerst als mogelijke bron voor het MERS-virus aangewezen op basis van de aanwezigheid van neutraliserende antilichamen (Reusken et al., 2014). Bij zowel dromedarissen als besmette patiënten waren identhieke stammen van het MERS-virus aangetroffen. Internationaal onderzoek heeft het MERS-coronavirus uiteindelijk aan rauwe dromedarismelk gelinkt. Besmette dromedarissen scheiden dit virus uit in hun melk en als deze zonder bewerkingen gedronken wordt, is de kans op besmetting aanwezig. Echter, het was nog onduidelijk hoe transmissie van het MERS-virus van mens op dier precies plaatsvond. Uit onderzoek blijkt dat het virus al decennia lang voorkomt bij dromedarissen is Saoedi-Arabië (Haagmans et al., 2014). Onder andere het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Erasmus Medisch Center (Erasmus MC) zijn momenteel bezig met onderzoek naar het MERS-virus, specifiek gericht op de manier van besmetting (RIVM, 2014).

In april 2014 hebben onderzoekers antilichamen tegen het MERS-virus aangetroffen in het serum en de melk afkomstig van lokale dromedarissen in Qatar. De antilichamen waren aanwezig in elke geteste dromedaris. Daarnaast werd viraal RNA aangetroffen in de rauwe melk. Na het koken van de dromedarismelk bevat deze lagere niveaus van het virus. Het koken van de melk voor consumptie zou een makkelijke en haalbare maatregel kunnen zijn om transmissie te voorkomen (Reusken et al., 2014).

Behandeling

In mei 2014 publiceerden onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC,) het Rega Instituut van de Katholieke Universiteit (KU) Leuven en het Erasmus MC in Antimicrobial Agents and Chemotherapy dat vier bestaande medicijnen in staat zijn om het MERS-virus in celkweken te remmen. Tot dan toe waren er nog geen medicijnen en vaccins beschikbaar.

De medicijnen die getest zijn door het LUMC worden al ruime tijd gebruikt in het medische circuit voor andere aandoeningen. De onderzoekers keken naar de werkzaamheid van deze medicijnen in cellen die geïnfecteerd zijn met het MERS-virus. Bij welke dosis wordt het virus geremd, hoe sterk was het remmende effect en hoeveel schade bracht het medicijn toe aan de cellen? Uit de 348 geteste medicijnen kwamen er vier als het meest geschikt naar voren. Dit waren het malariamedicijn Chloroquine, het antipsychoticum Chlopromazine, het anti-diarreemiddel Loperamide en de hiv-remmer Lopinavir. Deze vier medicijnen bleken het best in staat te zijn om het MERS-virus te remmen bij een relatief lage concentratie. Een belangrijk criterium was dat aan de cellen zelf geen of relatief weinig schade werd toegebracht. Tevens bleken de vier medicijnen in celkweken ook werkzaam te zijn tegen het SARS-virus en het humane coronavirus 229E dat verantwoordelijk is voor een verkoudheid.

Echter, het is nog niet duidelijk wat het mechanisme is achter de remming van het MERS-virus in celkweken. Bovendien is nog niet getest of de medicijnen in mensen of dieren hetzelfde virusremmende effect teweegbrengen. Het zou namelijk kunnen zijn de dosis in mensen of dieren verschilt van die gebruikt in de celkweken. Het Erasmus MC heeft recentelijk een diermodel voor het MERS-virus ontwikkeld waarmee dit verder onderzocht zal worden. De kennis over de remming in celkweken zal in combinatie met de uitkomsten van het recent ontwikkelde diermodel gebruikt worden om meer te weten te komen over het effect van deze potentiële medicijnen voor het MERS-virus in mensen en dieren. Het onderzoek zal specifiek gericht worden op Chloroquine en Chlorpromazin. Een Amerikaans onderzoek heeft namelijk ook aangetoond dat deze twee medicijnen werkzaam zijn als remmers van het MERS-virus.

Het voordeel van de bestaande medicijnen tegen het MERS-virus is dat deze medicijnen al langere tijd gebruikt worden voor andere aandoeningen en op deze manier sneller toegepast kunnen worden bij MERS-patiënten. Een zoektocht naar een nieuw medicijn vergt veel tijd en bovendien kan het jaren duren voordat een medicijn daadwerkelijk goedgekeurd is en op de markt gebracht wordt. Daarnaast hopen de onderzoekers van het LUMC dat een combinatie van de verschillende medicijnen het remmende effect kan versterken. Echter, een beperkte remming van het MERS-virus zou ook al voldoende zijn, aangezien het afweersysteem van de patiënt mogelijk op deze manier het virus zelf verder op kan ruimen (LUMC, 2014).

Reizigers naar het Midden-Oosten

Als reiziger is de kans om besmet te raken met het MERS-virus zeer klein. Momenteel is er geen negatief reisadvies voor het Midden-Oosten veroorzaakt door het MERS-virus, maar mensen met een zwakkere gezondheid of een chronische ziekte wordt geadviseerd om eerst met de huisarts te overleggen over de risico’s. Tevens adviseert Saoedi-Arabië zelf zwangere vrouwen, kinderen jonger dan 12 jaar en ouderen boven 65 jaar niet af te reizen naar het betreffende land.

Reizigers naar het Midden-Oosten dienen contact met ziekte mensen, dieren en dierlijke afvalproducten te vermijden. Het eten of drinken van rauwe dierlijke producten wordt ten zeerste afgeraden. Reizigers die tijdens of twee weken na de reis symptomen krijgen, dienen zo snel mogelijk contact op te nemen met de huisarts (RIVM, 2014).